KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA – KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.
A.	Właściwa rada gminy*), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): 
Rada Gminy Klembów
*)	Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070,
z późn. zm.).
B.	Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):
1	Imię (imiona) i nazwisko	     	
2	Nazwiska poprzednio używane	     	
3	Imiona rodziców	     	
4	Data i miejsce urodzenia	     	
5	Obywatelstwo	     	
6	Numer PESEL	     	
7	NIP	     	
8	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat
mieszka na terenie gminy	     	
9	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer
telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy
i ewentualnie adres e-mail)	     	
10	Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne,
średnie zawodowe – technik budowlany)	     	
11	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt,
bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim
pozostaje	     	
12	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności,
ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony
lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy	     	
13	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo
w organizacjach społecznych)	     	
14	Motywy kandydowania na ławnika	     	
15	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich
kadencjach	     	
16	Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie
okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat	     	
17	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany
do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze
zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną
znajomość spraw pracowniczych
(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną
kartę)	     	

C.	Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*)	     	
2	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata,
uprawnionej do reprezentacji	     	
3	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do
reprezentacji	     	
4	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot
jest wpisany	     	
5	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest
inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail	     	
*)	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.
Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych za-
mieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru
ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławni-
ków.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia włas-
noręcznym podpisem.
     	.................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis kandydata na ławnika)
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
     	.......................................................................................
(miejscowość i data wypełnienia)	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej
podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca
2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych,
uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego
z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)
POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia
27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których
mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządze-
niu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożo-
nymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. Nr 121, poz. 693),
pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłosze-
nia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowa-
dzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skar-
bowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzi-
cielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak
przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób
zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na
ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przy-
padku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie
30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właści-
wego sądu.